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Grenzen der Telemedizin Was macht eigentlich ein Telenotarzt?

| Autor / Redakteur: Christian Schweinfurth* / Manfred Klein

Nicht überall in Deutschland gibt es genügend Notärzte. Telenotfallmedizin soll helfen. Healthcare Computing sprach mit dem Telenotarzt Dr. Frederik Hirsch über die Möglichkeiten und Grenzen der Behandlung aus der Ferne.

Welche Chancen eröffnen Systeme zur Telemedizin und wo liegen ihre Grenzen?
Welche Chancen eröffnen Systeme zur Telemedizin und wo liegen ihre Grenzen?
(© umlaut telehealthcare GmbH)

Herr Hirsch, wenn ich beim Wandern in der Eifel einen akuten Herzinfarkt erleide und der einzige zuständige Notarzt gerade unabkömmlich ist, können Sie mir dann helfen?

Hirsch: Ja, nach dem Eintreffen des Rettungswagens definitiv. Ein Telenotarzt kann prinzipiell alle Krankheiten versorgen. Dazu gehört auch der akute Herzinfarkt. Je nach den Veränderungen im EKG, das uns in Echtzeit übertragen wird, behandeln wir den Patienten mit den entsprechenden Medikamenten, die vom Rettungsdienst verabreicht werden. Beim Herzinfarkt unterscheiden wir zum Beispiel – stark vereinfacht formuliert – zwischen einem leichten und einem schweren Herzinfarkt, und fordern bei einem schweren Fall noch einen Notarzt nach, weil ein solcher Infarkt mit weiteren Komplikationen behaftet sein kann.

Telenotarzt Frederik Hirsch
Telenotarzt Frederik Hirsch
(© Frederik Hirsch)

Wie sieht denn der typische Einsatzverlauf unter telenotfallmedizinischer Betreuung aus?

Hirsch: Das Rettungswagenteam ruft uns an, übergibt den Patienten an uns, und erklärt uns die Situation vor Ort. Die Kommunikation läuft über ein Headset, das beide Parteien tragen. Währenddessen sehen wir auf einem Bildschirm die Vitaldaten des Patienten in Echtzeit, also Blutdruck, Herzfrequenz und Sauerstoffsättigung. Im Rettungswagen kommt dann noch ein Videobild hinzu. Nachdem wir eine Verdachtsdiagnose in die Dokumentation eingeben haben, bekommen wir einen Behandlungspfad angezeigt, der auf den Leitlinien verschiedener Ärztegesellschaften basiert. So haben wir quasi unseren Spickzettel immer vor Augen.

Dann erarbeiten wir zusammen mit dem Team die Behandlungsstrategie und weisen die Medikamente an, die der Patient benötigt. Vorher fragen wir nochmal Allergien und Vorerkrankungen ab, sodass wir ein umfassendes Bild des Patienten haben, ohne ihn tatsächlich „in echt“ zu sehen. Auch die Voranmeldung bei einem geeigneten Krankenhaus übernehmen wir. Dann ist so ein Einsatz in der Regel abgeschlossen.

Sind nicht gerade bei Notfalleinsätzen besonders viel Intuition und alle fünf Sinne für die erste Einschätzung des Patienten und das Erkennen der Lage vor Ort gefragt?

Hirsch: Bei den ersten Gehversuchen mit dem System waren die ärztlichen Kollegen in der Tat erstmal skeptisch, ob das so funktionieren kann. Es gab durchaus Bedenken, dass die sensorischen Eindrücke, das Bauchgefühl, das erste Bild vom Patienten fehlen würde. Aber nach spätestens drei Einsätzen hat jeder Kollege hier ein Aha-Erlebnis und denkt sich: Das funktioniert ja doch! Das System lebt von der Sprache, von der Kommunikation zwischen Team und Arzt.

Wir haben auch spezielle Kommunikationsstrukturen für das System entwickelt. Wir unterhalten uns ein bisschen wie Piloten, das heißt wir achten darauf, dass wir die wichtigen Informationen zuerst rüberbringen und reden in kurzen knappen Kommandos. Das hat nichts mit Unfreundlichkeit zu tun. Sie können auch schon anhand der Art des Gesprächs mit dem Rettungsteam vor Ort einschätzen, wie es um einen Patienten bestellt ist. Der Telenotarzt kann sich so schnell in die Situation einfinden, auch deshalb, weil er selbst schon als normaler Notarzt gearbeitet hat.

In den meisten Fällen sind Telenotfallmediziner auch nicht reine Telenotfallmediziner, sondern zusätzlich Anästhesisten und fahrende Notärzte. Wir schicken unsere Telenotärzte zudem durch ein Assessment, damit wir sicher sein können, dass sie solche Situationen erfassen und sinnvoll führen können.

Ob Sie zum Einsatz kommen entscheidet immer das Rettungsteam vor Ort und nicht die Leitstelle, habe ich das richtig verstanden?

Hirsch: Sie müssen sich das so vorstellen: Ein Anruf geht bei der 112 ein, weil jemand zum Beispiel Brustschmerzen hat. Die Disponenten in der Leitstelle entsenden dann ein Fahrzeug, das materiell und personell so ausgestattet ist, wie es ihrer Einschätzung des medizinischen Vorfalls entspricht. Wenn die Situation lebensbedrohlich erscheint, schickt die Leitstelle zusätzlich einen Notarzt oder ordert ihn hinzu. Stichwort: Rendezvous-System (Anmerkung der Redaktion: Nach diesem Prinzip begeben sich Rettungswagen und Notarzt getrennt zum Einsatzort. So können medizinische Einsatzkräfte über regional verteilte Einsatzstellen effizienter delegiert werden). Dieses Prinzip haben wir grundsätzlich nicht verändert.

Wir kommen immer dann zum Einsatz, wenn ein Rettungs­wagen ohne Arzt an der Einsatzstelle ist, sich aber jetzt herausstellt, dass ein Medikament gegeben werden muss oder dass das Wissen des Arztes gefragt ist, aber nicht zwingend sein manuelles Können. Die Entscheidung, uns anzurufen, liegt also tatsächlich beim Team vor Ort. Mit nur einem Knopfdruck können sie uns erreichen und haben unmittelbar den Arzt im Ohr.

Das ist der deutlich kürzere Weg als den Notarzt zur Einsatzstelle nachzufordern. Selbst wenn dies dann noch erforderlich wäre, zum Beispiel weil wir aus der Ferne feststellen, dass es sich um einen lebensbedrohlichen Fall handelt, können wir derweil sinnvoll die Zeit mit dem Team vor Ort gemeinsam überbrücken. Zum Beispiel, indem wir die Gabe von Medikamenten oder das Ergreifens anderer Maßnahmen anleiten. Wenn der Notarzt dann eintrifft, ist der Patient zumindest einmal grundlegend versorgt.

Also ist es kein Problem, wenn sich der Gesundheitszustand eines Patienten vor Ort unvorhergesehen rapide verschlechtert und erstmal „nur“ ein Telenotarzt zugeschaltet ist?

Hirsch: Wir können in einer solchen Situation natürlich nicht selbst manuell eingreifen. Allerdings bekommen wir natürlich sofort mit, wenn sich etwas akut dramatisch verändert. Wir haben immer die Möglichkeit, einen herkömmlichen Notarzt nachzufordern. Es entsteht aber nicht die Situation, dass das Rettungsteam vor Ort in der Zwischenzeit nichts machen kann. Diese Situation können wir mit dem System deutlich verbessern, indem wir das Team und den Einsatz durch unser Gespräch leiten.

Dadurch, dass wir nicht an der Einsatzstelle sind, stehen wir außerdem nicht unter Stress. Wir können relativ gelassen die Situation von außen steuern. Selbst wenn eine Situation sich so rasch verschlimmert, dass ein Patient wiederbelebt werden muss, gibt es dafür einen Algorithmus mit klaren Vorgaben zur Wiederbelebung. Wer macht wann was? Wir hatten bisher keinen Fall, bei dem ein Patient zu Schaden gekommen wäre, weil „nur“ ein Telenotarzt zugegen war.

Welche Fälle sind am häufigsten?

Hirsch: Am häufigsten werden wir zur Unterstützung einer Schmerztherapie bei akuten Verletzungen in Anspruch genommen, beispielsweise beim klassischen Oberschenkelhalsbruch nach einem Sturz, oder bei Sportverletzungen. Danach folgen nicht traumatisch bedingte Schmerzereignisse wie Gallen- oder Nierenschmerzen, dann Schlaganfälle und akute Herzerkrankungen. Wir begleiten auch Transportfahrten von einem Krankenhaus ins nächste. In bestimmten Fällen muss eigentlich immer ein Mediziner mit im Rettungswagen sitzen. Diese Fälle lassen sich aber oft auch sehr gut telemedizinisch abbilden, weil es dem Patienten doch relativ gut geht, er aber ärztlich überwacht werden muss. Das ist das zweite Standbein im Arbeitsalltag.

Werden Telenotärzte speziell ausgebildet?

Hirsch: Als Grundqualifikation müssen Ärzte, die Telenotarzt werden wollen, mindestens zwei Jahre als Notarzt im Rettungsdienst gearbeitet und in dieser Zeit mindestens 500 Einsätze absolviert haben. Zudem müssen sie noch weitere Zusatzqualifikationen mitbringen. Sind diese Voraussetzungen erfüllt, werden sie von uns in einer einwöchigen Schulung im Umgang mit dem Telenotarztsystem geschult. Wir unterrichten die technischen Aspekte, vor allem aber auch die Kommunikationsstrukturen und die Besonderheiten eines Tele-Einsatzes. Wir simulieren Einsätze und streuen bewusst Fehler ein, um das Fehlermanagement in kritischen Situationen zu testen. Danach werden die angehenden Telenotärzte unter der Supervision eines erfahrenen Telenotarztes durch reale Einsätze geführt.

Erhalten auch die Sanitäter eine Einweisung?

Hirsch: Ja, wir schulen auch das Rettungspersonal. Wir bieten achtstündige Kurse an, in denen es um die Handhabung des Systems geht. Aber eigentlich müssen wir da gar nicht so viel erklären. Man muss als Rettungssanitäter praktisch nur einen Kopf drücken und dann wird das Gespräch aufgebaut und die Daten des Patienten werden vollautomatisch übertragen. Das System funktioniert so einfach und intuitiv, dass man seinen Arbeitsablauf überhaupt nicht unterbrechen muss.

Aber es ist schon so, dass wir die Teams im Vorfeld schulen müssen, was die Kommunikationsstrukturen angeht. Stehe ich als Notarzt mit einem Team vor Ort, wird auch viel über Körpersprache vermittelt. Das ist in so einem Einsatz natürlich anders. Wenn ich vor Ort sehe, dass ein Patient in einem Straßengraben liegt, dann muss mir das keiner mehr sagen. Oder wenn viele Menschen um den Einsatzort drum herumstehen. Bei einem Telenotfalleinsatz müssen auch einfache Sache geschildert werden.

Welche technischen Geräte kommen für die Video- und Datenübertragung zum Einsatz? Und wie gehen Sie mit technischen Schwierigkeiten um, etwa mit Funklöchern während der Fahrt?

Hirsch: Unsere Hardware ist eine Eigenentwicklung. Wir verwenden eine spezielle Kommunikationsbox (peeqBox), die an das portable EKG-Gerät montiert ist. Diese Box überträgt Daten über alle zur Verfügung stehenden deutschen Mobilfunkbetreiber (Vodafone, Telekom, O2). Funklöcher sind für uns prinzipiell eigentlich nicht so das Problem. Nur während der Fahrt kann der Empfang manchmal Schwierigkeiten bereiten. Deshalb rüsten wir die Rettungswagen mit entsprechenden Dachantennen aus. In den entlegensten Regionen kann es aber schon mal vorkommen, dass es mit dem Empfang hapert, weil es dort keine Funkmasten gibt. Dort funktioniert das System dann auch nicht. Aber es gibt nur sehr wenige dieser Orte.

Patienten müssen der Behandlung durch einen Telenotarzt zustimmen. Ist es schon mal vorgekommen, dass ein Patient die Behandlung abgelehnt hat? Was tun Sie dann?

Hirsch: Das gab es, aber sehr selten. In 8 von 10.000 Fällen hat ein Patient nein gesagt. Die Aufklärung wird in einer Notfallsituation sehr kurz gehalten, das ist auch juristisch in Ordnung so. Das Team sagt einfach: „Wir rufen jetzt einen Arzt an, der hilft uns bei Ihrer Behandlung. Sind Sie damit ein-verstanden? Ja oder nein?“. Die Patienten möchten eigentlich nur, dass Ihnen geholfen wird. Nur sehr, sehr selten sagt jemand so etwas wie: „Nein, das ist mir unheimlich, ich möchte mit einem richtigen Arzt sprechen“.

Inwiefern wird ihre Arbeit durch das Fernbehandlungsverbot für Ärzte eingeschränkt? Eine Patientenversorgung ausschließlich über Telekommunikationsmedien war lange Zeit unzulässig, auch wenn viele Landesärztekammern das Verbot inzwischen aufgeweicht haben ...

Hirsch: Diese Frage haben wir uns zu Beginn der Entwicklung des Konzepts auch gestellt. Es ist jedoch so, dass wir zu keinem Zeitpunkt dem Fernbehandlungsverbot wirklich unterlagen. Wir haben Fachpersonal vor Ort, und wir sehen alles, was für die ärztliche Behandlung entscheidend ist. Selbst wenn wir den Patienten nicht real vor Augen haben, können wir auf das qualifizierte Gespräch mit qualifiziertem Personal vor Ort zurückgreifen. Hinzu kommt die Übertragung der Vitaldaten in Echtzeit. Bereits in der Forschungsphase haben wir uns durch mehrere Rechtsgutachten abgesichert. Juristisch sind wir zu behandeln wie ein Notarzt, der vor Ort wäre, egal um welche Fragestellung es sich erstmal handelt. Auch für die neue DSGVO der EU haben wir ein entsprechendes Datenschutz-konzept erarbeitet.

Ist das Telenotarztsystem nur eine Verlegenheitslösung für den Ärztemangel, um Geld zu sparen?

Hirsch: Nein, auf keinen Fall. Wir haben das auch bereits wissenschaftlich belegt, dass die Versorgung durch den Telenotarzt nicht schlechter wird. Er soll und wird auch nicht den klassischen Notarzt ersetzen, weil sie für schwere Erkrankungen doch noch das manuelle Geschick brauchen. Wir haben allerdings festgestellt, dass das Wissen des Notarztes oftmals entscheidend ist und das Rettungsdienstpersonal notfalls das Manuelle übernehmen kann. Das Telenotarztsystem ist ganz klar eine Ergänzung.

Verändern sich durch das Telenotfallsystem Rettungseinsätze noch auf andere Weise?

Hirsch: Primär wollten wir eigentlich nur den Rettungseinsatz selbst betreuen. Die Idee der telemedizinisch begleiteten Verlegungen ist in der Rettungsleitstelle selbst aufgekommen. Aber auch die medizinische Beratung der Leitstellenmitarbeiter ist hinzugekommen. Das sind natürlich keine Mediziner, das heißt, die Menschen, die dort arbeiten, können nicht immer hundertprozentig einschätzen, was wirklich gebraucht wird. Wir können bei einem Anruf der 112 jetzt grundsätzlich mitentscheiden, was passieren muss, im Sinne einer Hilfestellung für die Disponenten. Es gab mal einen Fall, da hat eine Patientin ihre Früh- und Spät-Medikation verwechselt. Der Leitstellenmitarbeiter fragte sich: Muss ich da einen Rettungswagen hinschicken oder nicht? Er ist auf uns zugekommen, und wir haben dann mit dem Patienten gesprochen und so einen unnötigen Rettungseinsatz verhindert. Es sind also auch in der Leitstelle neue Synergien entstanden.

Die deutlichste Auswirkung ist allerdings, dass die nicht-ärztlichen Mitarbeiter, also die Notfallsanitäter und die Rettungsassistenten, viel eigenständiger geworden sind, weil wir als Telenotärzte darauf angewiesen sind, dass wir eine adäquate Übergabe bekommen und sie uns die Situation vor Ort genau schildern. Dazu müssen sie einschätzen können, welche akuten Beschwerden der Patient hat. Dadurch werden die Rettungskräfte vor Ort deutlich selbstständiger. Wir haben als fahrende Notärzte festgestellt, dass im Alltag die Behandlung besser von der Hand geht, weil die Rettungskräfte jetzt viel mehr Übung bei der eigenständigen Versorgung der Patienten haben.

*Der Autor, Christian Schweinfurth, ist freier Journalist in Heidelberg und christian.schweinfurth@gmail.com zu erreichen.

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