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Definitionen Was ist eine Pflegedokumentation?

| Redakteur: Manfred Klein

Die Digitalisierung im Gesundheitswesen sowie Anforderungen des eHealth-Ansatzes bedingen eine lückenlose Dokumentation pflegerischer Aktivitäten. Das soll die Pflegedokumentation sicherstellen.

Die Pflegedokumentation als Werkzeug der Forschung und Qualitätssicherung wird im Zeitalter von eHealth noch wichtiger
Die Pflegedokumentation als Werkzeug der Forschung und Qualitätssicherung wird im Zeitalter von eHealth noch wichtiger
(© aga7ta – Fotolia )

Der Begriff umfasst die lückenlose Niederschrift aller durchgeführten Pflege- und Betreuungsaktivitäten sowie sämtlicher Maßnahmen im Rahmen der Pflegeplanung. Das Ziel einer Pflegedokumentation ist eine vollständige Abbildung des Pflegeprozesses einschließlich ambulanter medizinischer Versorgungs­leistungen durch eine umfassende schriftliche Dokumentation sämtlicher Pflegeschritte einschließlich ermittelter Messdaten sowie pflegerelevanter und validierter Befunde.

Der Dokumentationsumfang schließt Beobachtungen über Veränderungen oder Besonderheiten im medizinischen Zustandsbild des Patienten sowie eventuelle Auffälligkeiten bei dessen Betreuung ein. Als Mittel der Behandlung, Rehabilitation und Überwachung Pflegebedürftiger ist die Pflegedokumentation einschließlich der Pflegeplanung integrierter Bestandteil der elektronischen Gesundheitsakte (früher: Krankenakte) gemäß dem eHealth Konzept.

Wozu dienen Pflegedokumentationen?

Die Dokumentation des Pflegeprozesses dient dem Nachweis der durchgeführten Pflegetätigkeiten sowie der Qualitätssicherung des gesamten Pflegeprozesses einschließlich der Umsetzung einheitlicher Standards. Dabei hat der bei Aufzeichnungen geforderte Detaillierungsgrad auch die Vorbereitung der Pflegepersonen auf ihre Pflegetätigkeit zu erfassen. Des Weiteren wird durch die Dokumentation das Identifizieren potenzieller Synergieeffekte bei der Versorgung von Pflegeempfängern (Patienten, Heimbewohner etc.) gefördert sowie die Transparenz der Betreuungsabläufe optimiert.

Dokumentationsprozesse betreffen nicht nur das Pflegepersonal, sondern auch Ärzte, Hilfskräfte und Assistenten, sowie in letzter Instanz die Anstaltsleitung. Der Bogen zu evaluierender Unterlagen und Daten spannt sich dabei von patienten­bezogenen Dokumenten, Berichten und Formularen bis zur Pflegehistorie einschließlich sämtlicher erhobener Messdaten des Patienten.

Was ist bei Pflegedokumentationen zu beachten?

Die individuelle Dokumentation der Pflege ist en Beitrag zur Digitalisierung im Gesundheitswesen und hat in Form eines elektronischen Aktes alle schriftlichen Notizen, Berichte, Strich- und Checklisten, Pläne, Konzeptionspapiere sowie Formulare über eine von Pflegekräften gepflegte bzw. betreute Person sowie den diesbezüglich relevanten Pflegeverlauf zu umfassen.

Sämtliche pflegerelevanten Unterlagen sind während des gesamten Aufenthaltes des Pflegeempfängers in der Pflegeanstalt beziehungsweise Klinik digital aufzubewahren und anschließend revisionssicher elektronisch zu archivieren. Befugten Personen (zum Beispiel Kontrollorgane der Pflegekasse) ist durch das Personal auf Verlangen volle Einsicht in die Pflegeakte zu gewähren.

Digitalisierte Pflegedokumentationen einschließlich Pflegeplanung stellen essentielle Elemente eines modernen Krankheits- und Klinikmanagements im Sinne der eHealth Grundsätze dar.

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